Accouchement après une césarienne ? Chances d'un accouchement naturel

Le taux croissant de césariennes en Allemagne pose un grand défi aux sages-femmes : dans les grossesses suivantes, de plus en plus de femmes ayant déjà subi une césarienne sont prises en charge. Bien que l'idée "Une fois césarienne, toujours césarienne" soit fondamentalement dépassée, les sages-femmes constatent dans la pratique un taux élevé de nouvelles césariennes. Cependant, des études et des directives actuelles montrent qu'un accouchement vaginal après césarienne (VBAC - Vaginal Birth After Caesarean) est une option sûre pour la plupart des femmes et des enfants.

Jessica a parcouru un chemin remarquable. Le premier enfant de cette mère de trois enfants âgée de 35 ans est né par césarienne secondaire. Avec une tension artérielle élevée et des contractions, elle a reçu du Cytotec, ce qui a entraîné une tempête de contractions. Après une tocolyse et la constatation que le bébé ne s'engageait pas correctement dans le bassin, une césarienne a été pratiquée en raison de l'épuisement. L'enfant mesurait 52 cm et pesait 3260 g.

Le deuxième enfant est également né par césarienne. Encore une fois, la tension artérielle était élevée ; une induction était prévue. Mais on lui a dit que le deuxième enfant serait plus grand et plus lourd que le premier et ne passerait de toute façon pas par le bassin. Cela a conduit à une césarienne primaire. Le bébé était effectivement un peu plus grand : 55 cm et 3500 g. À cela s'ajoutait le fait que le partenaire de Jessica n'a pas pu être présent lors de l'accouchement en raison des restrictions liées au Covid.

En Allemagne, le taux de césarienne est d'environ 32 % (Destatis). Parmi toutes les césariennes, celles dues à un "état après césarienne" représentent une part significative de 18 % (IQTIG 2022). L'"état après césarienne" est donc en partie responsable des taux élevés de césarienne. Il est intéressant de noter que le taux de re-césarienne en Allemagne est d'environ 75 %, tandis qu'il est nettement plus bas dans les pays scandinaves, avec 45-55 %. Cette différence suggère qu'en Allemagne, le potentiel pour davantage d'accouchements vaginaux après césarienne n'est pas pleinement exploité.

Contrairement à l'idée répandue, il n'existe pas de lien linéaire entre des taux de césarienne plus élevés et de meilleurs résultats pour la mère et l'enfant. Des comparaisons internationales montrent que les pays avec des taux de césarienne plus bas présentent des résultats périnataux qui peuvent être moins bons, équivalents ou meilleurs. (OCDE)

Pour quelles femmes un accouchement vaginal après césarienne est-il généralement une option ? En principe, les femmes ayant une grossesse unique en présentation céphalique, une incision transversale utérine lors de la césarienne précédente et un début de travail à partir de la 37e semaine de grossesse sont éligibles. Peu importe si la femme a déjà vécu un accouchement vaginal ou non. Il existe de nombreux autres cas où, après une décision au cas par cas, un accouchement vaginal peut également être soutenu, par exemple en cas de grossesse gémellaire, de présentation par le siège ou après deux ou plusieurs césariennes.

En Allemagne, les directives actuelles (directive S3 "La césarienne" de 2020 et directive S2 "Induction de l'accouchement" de 2020) ainsi que les recommandations internationales, notamment du RCOG et de l'ACOG, offrent une bonne orientation.

Il existe peu de contre-indications absolues pour un AVAC : la raison impérative de la première césarienne persiste ou le consentement de la femme manque, il y a un placenta praevia ou un placenta accreta/increta/percreta. Après une incision longitudinale classique, une rupture utérine ou après de grandes opérations utérines avec ouverture de la cavité, un accouchement vaginal est déconseillé. Après une incision en T, la directive du RCOG recommande qu'un spécialiste expérimenté évalue la situation. En Allemagne, l'auteur dispose de quelques rapports de cas de succès d'accouchements vaginaux après une incision en T.

Le risque de rupture lors d'un accouchement vaginal après césarienne avec incision transversale est d'environ 0,15-0,4 % en cas de début spontané du travail. Ce risque augmente en cas d'induction.

Il existe une différence importante entre la déhiscence et la rupture. Dans le cas d'une déhiscence, généralement totalement asymptomatique et souvent découverte par hasard, la cicatrice se sépare à certains endroits, tandis que les paramètres et le péritoine restent intacts. Les déhiscences sont plus fréquentes que les ruptures et entraînent rarement des complications graves pour la mère ou l'enfant. En revanche, une rupture s'accompagne d'une lésion du péritoine et souvent aussi des paramètres, ainsi que de la présence de parties du bébé en dehors de l'utérus. Cela entraîne, en raison des fortes hémorragies, une situation presque toujours aiguë et menaçante pour la vie de l'enfant.

Lors de l'induction de l'accouchement, il est important de noter que le Misoprostol (PGE1) est strictement contre-indiqué. L'huile de ricin, qui agit sur les récepteurs PGE, est également absolument contre-indiquée dans l'état après césarienne, tant en clinique qu'en dehors. Les méthodes mécaniques telles que le cathéter à ballonnet peuvent être utilisées dans l'état après césarienne (Huismann et al., 2019), ainsi que les prostaglandines et l'ocytocine (selon la directive sur l'induction de l'accouchement).

Contrairement à une idée répandue, les femmes ayant subi deux césariennes peuvent également envisager un accouchement vaginal. Les taux de succès sont similaires à ceux des femmes après une césarienne (62 % - 75 %). Cependant, le risque de rupture est plus élevé par rapport à l'état après une césarienne. Selon les études actuelles, il se situe entre 1,2 % et 1,6 % (contre 0,1 % - 0,2 % en cas de césarienne répétée planifiée). Le risque de transfusions sanguines maternelles, de scores Apgar < 7 chez l'enfant et de transfert en unité de soins intensifs néonatals, ainsi que la mortalité périnatale, n'est pas significativement augmenté par rapport à la césarienne répétée planifiée. (Sharma et al., 2024, Brandstaetter et al., 2025 et Mao et al., 2024)

Lors d'un VBAC après une césarienne, le risque pour l'enfant est équivalent à celui d'un premier accouchement vaginal – un point important qui doit être communiqué lors de la consultation. Si la mère souhaite à nouveau un accouchement naturel après une césarienne, elle présente pour cet enfant le même risque que si elle accouchait pour la première fois.

Pour permettre l'accouchement vaginal après césarienne, une approche structurée en quatre étapes est recommandée :

Une première expérience d'accouchement traumatisante peut influencer considérablement la décision d'un accouchement vaginal. Il est donc important de demander le dossier d'accouchement et de le discuter avec la femme, de reconnaître et de traiter un éventuel traumatisme lié à l'accouchement, et d'aider la femme à comprendre son premier accouchement. C'est la base pour tout le reste : ce n'est que lorsqu'une mère a assimilé l'accouchement précédent et compris ce qui a conduit à la césarienne dans son cas individuel qu'elle peut, avec ses accompagnateurs à l'accouchement, prendre une décision libre et autonome concernant le mode d'accouchement.

La décision pour un VBAC ou une césarienne répétée devrait être prise sur la base des facteurs suivants :

Il est important d'éviter les examens préalables inutiles qui ne sont pas fondés sur des preuves, tels que l'estimation du poids par échographie, la mesure du bassin par IRM ou radiographie, et la mesure de l'épaisseur de la cicatrice.

Une préparation optimale comprend des structures favorisant un accouchement naturel, un accompagnement continu pendant la grossesse, le choix conscient du lieu d'accouchement et des accompagnateurs, ainsi qu'une préparation physique et mentale par l'alimentation, la remise en forme, le yoga, la méditation et des affirmations positives.

L'accouchement après une césarienne peut présenter certaines particularités. Il commence souvent par des contractions intermittentes sur plusieurs jours. Un point critique est souvent le moment où la première césarienne a eu lieu. Des flashbacks, des réactions physiques telles que la transpiration et les tremblements, ainsi qu'un désir soudain de subir une césarienne peuvent survenir. Des douleurs cicatricielles sont également possibles.

Dans cette situation, la mère a besoin de soutien, qui souligne les différences par rapport au premier accouchement et lui montre à quel point l'accouchement se déroule bien. Il est important à ce moment-là d'offrir à la mère continuité et sécurité grâce à un accompagnement fiable. Il est également utile d'encourager la mère à faire confiance à l'enfant et à rester en contact avec lui par des pensées telles que : "Le bébé connaît le bon chemin, il veut naître."

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Il est intéressant de noter que les taux de réussite pour les AVAC hors clinique sont même plus élevés qu'en clinique (87,6 % contre 69,1 %). Cependant, il faut prendre en compte que lors des accouchements hors clinique, les transferts sont plus fréquents que chez les femmes sans état après césarienne (environ 32 %), le motif de transfert le plus courant étant un arrêt du travail pendant la phase de dilatation ou d'expulsion. Il est important de souligner lors de l'information de la mère qu'en cas de complication, comme une hémorragie sévère ou une rupture utérine, le transfert vers la clinique prend du temps, ce qui peut retarder les soins médicaux avec des conséquences potentiellement graves. Toutes les directives actuelles indiquent donc qu'une possibilité immédiate de césarienne d'urgence doit être disponible lors de l'accompagnement d'un accouchement après césarienne.

Les sages-femmes ont une influence considérable sur la prise de décision des femmes. Une étude portant sur 393 femmes a montré que l'accompagnement par les sages-femmes pendant la grossesse et leurs conseils ont contribué de manière significative à la décision de tenter un VBAC. Parmi les 227 femmes qui ont planifié un VBAC, 62,6 % ont réussi.

Lors d'un VBAC, il est important de créer de bonnes conditions : éviter autant que possible les interventions, offrir un environnement d'accouchement sûr et rassurant, et assurer un accompagnement continu pendant l'accouchement. En même temps, il est nécessaire de prêter attention aux signes de complications tels que les saignements vaginaux, une douleur soudaine et intense, une activité utérine anormale ou arrêtée, ainsi que les réactions circulatoires de la mère ou la bradycardie fœtale. Une césarienne d'urgence doit être possible à tout moment.

Si l'accouchement vaginal n'est pas envisageable pour la mère ou si une césarienne devient nécessaire au cours de l'accouchement, il est important de rendre la césarienne aussi sensible au traumatisme que possible pour la mère et l'enfant, dans la mesure où le temps le permet.

Et Jessica ? Pour son troisième enfant, elle a choisi un autre chemin que celui de la césarienne répétée, optant pour un suivi de grossesse avec une sage-femme, analysant ses deux premiers accouchements et renonçant aux estimations du poids du bébé par échographie pendant la grossesse. Le résultat fut un accouchement vaginal spontané d'un enfant de 4040 g. Sa conclusion : comprendre le premier accouchement, bénéficier d'un meilleur accompagnement et avoir plus de liberté de mouvement pendant les contractions ont fait la différence.

Il n'est pas indifférent de savoir comment les enfants viennent au monde : une césarienne comporte des risques plus élevés pour la mère et l'enfant, comme par exemple des troubles de l'implantation placentaire lors des grossesses suivantes. L'accouchement vaginal après césarienne est une option sûre pour de nombreuses femmes, qui, avec une bonne préparation et un accompagnement continu, offre de grandes chances de succès.

Les sages-femmes jouent un rôle clé dans la prise de décision et l'accompagnement. Grâce à leur formation appropriée, elles aident les femmes à comprendre et à assimiler leur accouchement précédent. Elles accompagnent les mères dans la prise de décisions médicalement fondées. Avec une préparation optimale, les sages-femmes peuvent contribuer à réduire le taux de césariennes et aider de nombreuses femmes à vivre une expérience d'accouchement positive.
 

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