Parto dopo cesareo? Possibilità di un parto naturale

L'aumento del tasso di cesarei in Germania rappresenta una grande sfida per le ostetriche: nelle gravidanze successive, sempre più donne con un precedente cesareo vengono assistite. Sebbene l'idea "Una volta cesareo, sempre cesareo" sia fondamentalmente superata, le ostetriche osservano nella pratica un alto tasso di cesarei ripetuti. Tuttavia, studi e linee guida attuali mostrano che un parto vaginale dopo cesareo (VBAC - Vaginal Birth After Caesarean) è un'opzione sicura per la maggior parte delle donne e dei bambini.

Jessica ha percorso un cammino notevole. Il primo figlio di questa madre di tre figli di 35 anni è nato con un taglio cesareo secondario. Con pressione alta e contrazioni, ha ricevuto Cytotec, che ha portato a una tempesta di contrazioni. Dopo la tocolisi e la constatazione che il bambino non si posizionava correttamente nel bacino, è stato eseguito un cesareo a causa dell'esaurimento. Il bambino era lungo 52 cm e pesava 3260 g.

Anche il secondo figlio è nato con un taglio cesareo. Ancora una volta, la pressione sanguigna era alta; era prevista un'induzione. Ma poi è stato detto che il secondo bambino sarebbe stato più grande e più pesante del primo e non sarebbe comunque passato attraverso il bacino. Il risultato è stato un cesareo primario. Il bambino era effettivamente un po' più grande: 55 cm e 3500 g. Inoltre, il partner di Jessica non ha potuto essere presente alla nascita a causa delle restrizioni legate al Covid.

In Germania, il tasso di cesarei è di circa il 32% (Destatis). Tra tutti i cesarei, quelli dovuti a un "stato dopo cesareo" rappresentano una quota significativa del 18% (IQTIG 2022). Lo "stato dopo cesareo" è quindi in parte responsabile degli alti tassi di cesarei. È interessante notare che il tasso di cesarei ripetuti in Germania è di circa il 75%, mentre nei paesi scandinavi è significativamente più basso, tra il 45% e il 55%. Questa discrepanza suggerisce che in Germania il potenziale per più parti vaginali dopo cesareo non è affatto sfruttato.

Contrariamente all'opinione comune, non esiste una correlazione lineare tra tassi di cesarei più elevati e migliori risultati per la madre e il bambino. I confronti internazionali mostrano che i paesi con tassi di cesarei più bassi presentano risultati perinatali che possono essere peggiori, uguali o migliori. (OECD)

Per quali donne è generalmente un'opzione il parto vaginale dopo cesareo? In linea di principio, sono idonee le donne con gravidanza singola in presentazione cefalica, un'incisione trasversale uterina nel cesareo precedente e l'inizio del travaglio a partire dalla 37ª settimana di gravidanza. Non importa se la donna ha già avuto un parto vaginale o meno. Ci sono molti altri casi in cui, dopo una decisione caso per caso, può essere supportato anche un parto vaginale, ad esempio in caso di gravidanza gemellare, presentazione podalica o stato dopo due o più cesarei.

In Germania, le linee guida attuali (linea guida S3 "La cesarea" del 2020 e linea guida S2 "Induzione del parto" del 2020) e le raccomandazioni internazionali, soprattutto del RCOG e dell'ACOG, offrono una buona orientazione.

Ci sono poche controindicazioni assolute per un VBAC: la ragione imperativa per il primo cesareo persiste o manca il consenso della donna, c'è una placenta previa o una placenta accreta/increta/percreta. Anche dopo un'incisione longitudinale classica, una rottura uterina o dopo grandi operazioni uterine con apertura della cavità, si sconsiglia un parto vaginale. Dopo un'incisione a T, la linea guida del RCOG raccomanda che un medico esperto valuti la situazione. Dalla Germania, l'autrice ha alcuni rapporti di casi di successo di parti vaginali dopo incisione a T.

Il rischio di rottura durante un parto vaginale dopo cesareo con incisione trasversale è di circa 0,15-0,4% in caso di inizio spontaneo del travaglio. Questo rischio aumenta in caso di induzione.

Esiste una differenza importante tra deiscenza e rottura. Nel caso di una deiscenza, generalmente totalmente asintomatica e spesso scoperta per caso, la cicatrice si separa in alcuni punti, mentre i parametri e il peritoneo rimangono intatti. Le deiscenze sono più frequenti delle rotture e raramente causano gravi complicazioni per la madre o il bambino. Al contrario, una rottura comporta una lesione del peritoneo e spesso anche dei parametri, oltre alla presenza di parti del bambino al di fuori dell'utero. Ciò comporta, a causa delle forti emorragie, una situazione quasi sempre acuta e minacciosa per la vita del bambino.

Durante l'induzione del parto, è importante notare che il Misoprostol (PGE1) è strettamente controindicato. Anche l'olio di ricino, che agisce sui recettori PGE, è assolutamente controindicato nello stato dopo cesareo, sia in clinica che fuori clinica. Metodi meccanici come il catetere a palloncino possono essere utilizzati nello stato dopo cesareo (Huismann et al., 2019), così come le prostaglandine e l'ossitocina (secondo le linee guida per l'induzione del parto).

Contrariamente a un'opinione diffusa, anche le donne che hanno avuto due cesarei possono aspirare a un parto vaginale. I tassi di successo sono simili a quelli delle donne dopo un cesareo (62% - 75%). Tuttavia, il rischio di rottura è maggiore rispetto allo stato dopo un cesareo. Secondo studi attuali, si attesta tra l'1,2% e l'1,6% (contro lo 0,1% - 0,2% in caso di cesareo ripetuto pianificato). Il rischio di trasfusioni di sangue materne, punteggi Apgar < 7 nel bambino e trasferimento in terapia intensiva neonatale, così come la mortalità perinatale, non è significativamente aumentato rispetto al cesareo ripetuto pianificato. (Sharma et al., 2024, Brandstaetter et al., 2025 e Mao et al., 2024)

In un VBAC dopo un cesareo, il rischio per il bambino è equivalente a quello di un primo parto vaginale – un punto importante che dovrebbe essere comunicato durante la consulenza. Se la madre desidera un parto naturale dopo un cesareo, il rischio per questo bambino è lo stesso di quando partorisce per la prima volta.

Per consentire il parto vaginale dopo cesareo, si raccomanda un approccio strutturato in quattro fasi:

Un'esperienza di parto traumatico può influenzare significativamente la decisione di optare per un parto vaginale. È quindi importante richiedere il diario del parto e discuterlo con la donna, riconoscere e elaborare un possibile trauma da parto e aiutare la donna a comprendere il suo primo parto. Questa è la base per tutto il resto: solo quando una madre ha elaborato il parto precedente e ha compreso cosa ha portato al cesareo nel suo caso individuale, può prendere una decisione libera e autonoma sul modo di partorire insieme ai suoi assistenti alla nascita.

La decisione per un VBAC o un cesareo ripetuto dovrebbe essere presa sulla base dei seguenti fattori:

È importante evitare esami preliminari inutili che non sono basati su evidenze, come la stima del peso tramite ecografia, la misurazione del bacino tramite risonanza magnetica o raggi X e la misurazione dello spessore della cicatrice.

Una preparazione ottimale comprende strutture che favoriscono un parto naturale, un accompagnamento continuo durante la gravidanza, la scelta consapevole del luogo di nascita e degli accompagnatori al parto, nonché una preparazione fisica e mentale attraverso alimentazione, fitness, yoga, meditazione e affermazioni positive.

Il parto dopo un cesareo può presentare alcune particolarità. Spesso inizia con contrazioni intermittenti per diversi giorni. Un punto critico è spesso il momento in cui è avvenuto il primo cesareo. Possono verificarsi flashback, reazioni fisiche come sudorazione e tremori, oltre a un improvviso desiderio di un cesareo. Anche i dolori alla cicatrice sono possibili.

In questa situazione, la madre ha bisogno di supporto che sottolinei le differenze rispetto al primo parto e le mostri quanto bene stia procedendo il parto. È importante offrire alla madre continuità e sicurezza attraverso un accompagnamento affidabile. È utile anche incoraggiare la madre a fidarsi del bambino e a rimanere in contatto con lui attraverso pensieri come: "Il bambino conosce la strada giusta, vuole nascere."

È interessante notare che i tassi di successo per i VBAC fuori clinica sono persino più alti rispetto a quelli in clinica (87,6% contro 69,1%). Tuttavia, nei parti fuori clinica, si verificano più frequentemente trasferimenti rispetto alle donne senza stato dopo cesareo (circa 32%), con il motivo di trasferimento più comune che è l'arresto del travaglio durante la fase di dilatazione o espulsione. È importante sottolineare durante l'informazione alla madre che, in caso di complicazione come un'emorragia grave o una rottura uterina, il trasferimento in clinica richiede tempo, il che può ritardare l'assistenza medica con conseguenze potenzialmente fatali. Tutte le linee guida attuali indicano quindi che deve essere disponibile una possibilità immediata di cesareo d'emergenza durante l'accompagnamento di un parto dopo cesareo.

Le ostetriche hanno un'influenza significativa sulla decisione delle donne. Uno studio su 393 donne ha mostrato che l'accompagnamento delle ostetriche durante la gravidanza e i loro consigli hanno contribuito in modo determinante alla decisione di optare per un VBAC. Tra le 227 donne che hanno pianificato un VBAC, il 62,6% ha avuto successo.

In un VBAC è importante creare buone condizioni: evitare il più possibile interventi, fornire un ambiente di nascita sicuro e protetto e garantire un accompagnamento continuo durante il parto. Allo stesso tempo, è necessario prestare attenzione ai segni di complicazioni come sanguinamenti vaginali, dolore improvviso e intenso, attività uterina anormale o cessata, nonché reazioni circolatorie della madre o bradicardia fetale. Deve essere possibile eseguire un cesareo d'emergenza in qualsiasi momento.

Se il parto vaginale non è possibile per la madre o se durante il travaglio si rende necessario un cesareo, è importante rendere il cesareo ripetuto il più sensibile possibile al trauma per la madre e il bambino, se il tempo lo consente.

E Jessica? Per il suo terzo figlio, ha scelto un percorso diverso rispetto al cesareo ripetuto, optando per il monitoraggio della gravidanza con un'ostetrica, analizzando i suoi primi due parti e rinunciando alle stime del peso del bambino tramite ecografia durante la gravidanza. Il risultato è stato un parto vaginale spontaneo di un bambino di 4040 g. La sua conclusione: comprendere il primo parto, ricevere un'assistenza migliore e avere maggiore libertà di movimento durante le contrazioni hanno fatto la differenza.

Non è indifferente come i bambini vengono al mondo: un taglio cesareo comporta rischi più elevati per la madre e il bambino, come ad esempio disturbi di impianto placentare nelle gravidanze successive. Il parto vaginale dopo cesareo è un'opzione sicura per molte donne, che, con una buona preparazione e un accompagnamento continuo, offre alte probabilità di successo.

Le ostetriche svolgono un ruolo chiave nella presa di decisione e nell'accompagnamento. Grazie alla loro formazione adeguata, aiutano le donne a comprendere ed elaborare il loro parto precedente. Accompagnano le madri nel prendere decisioni basate su evidenze mediche. Con una preparazione ottimale, le ostetriche possono contribuire a ridurre il tasso di cesarei e aiutare molte donne a vivere un'esperienza di parto positiva.

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